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심층건강진단 비용지원 신청서

* 반드시 모든정보를 빠짐없이 입력해 주셔야 합니다.

신청사항	성 명		사업주 명
	생년월일		휴대폰번호
	사업장명		사업자등록번호
	소재지
	희망검진기관	영등포병원
	지원조건 (1개만 체크)	① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
	야간작업 여부	해당 미해당

야간작업자 해당 기준

1. 최근 6개월간 밤 12시~오전5시까지의 시간을 포함하여 계속되는 8시간 작업을 월 평균 4회 이상 수행하는 경우
2. 최근 6개월간 오후 10시∼다음날 오전 6시 사이의 시간 중 작업을 월 평균 60시간 이상 수행하는 경우
→ 위 두 가지 사항 중 1개라도 해당되는 경우 "야간작업자" 해당

※ ①사업주, 상호출자제한 등 ②대규모 기업집단기업 및 ③공공단체 종사자(국가/지방자치단체/공공기관/공기업 등), ④과거 뇌·심혈관계 시술·수술을 받은 자는 지원불가

<아래의 지원 조건을 확인하신 후 신청사항 작성>

구분	지 원 조 건
①	건강진단결과(일반·특수검진 등)에서 아래 뇌심혈관질환 발병 위험요인이 1개 이상인 경우 최고혈압 140mmHg 이상 또는 최저혈압 90mmHg 이상 공복혈당 126mg/dℓ 이상 총콜레스테롤 240mg/dl 이상 또는 LDL 160mg/dl 이상 또는 중성지방 200mg/dl 이상 비만(BMI 30 이상) 또는 복부비만(남자 90cm 이상, 여자 85cm 이상) ※ 심층건강진단을 위해 건강진단기관 방문 시, 위험요인에 따른 수치에 대해 최근 4년 이내의 검사결과지 증빙 필수
②	뇌심혈관질환 발병위험도 평가결과 고위험 또는 최고위험 등급에 해당하는 자
③	일반검진결과(건보 국가검진)에서 뇌심혈관질환 10년 발병위험도가 5% 이상인 자
④	근로자건강센터, 의료기관 의사가 상담·진료 중심층건강진단이 필요하다고 인정한 자
⑤	만 55세 이상
⑥	야간작업 특수건강진단 결과 Cn, Dn 판정을 받은 자
⑦	근로기준법 제53조제4항(특별연장근로 인가)에 따라 특별연장근로 인가를 확인할 수 있는 자
⑧	제59조(특례업종) 종사자

심층건강진단 비용지원과 관련한 검사항목, 자부담금액, 검진기관 등 자세한 사항은 산업안전포털(portal.kosha.or.kr) [사업신청·조회]-[건강지원 신청]-[뇌심혈관질환 고위험군 집중관리:심층건강진단]에서 확인하시기 바랍니다.

신청날짜 : 년 월 일

신청인(동의자) 성명 : (인/서명)