학 생 건 강 검 진 표

학 교 명			학교				학년/반/번호				학년 반 번
성 명						성별	남 여			생년월일
구 분	검 사 항 목				검 사 결 과			구 분	검 사 항 목				검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키				㎝			소 변 검 사	요 단 백
	몸 무 게				㎏				요 잠 혈
	비만도		체질량지수					혈 액 검 사	혈당(식전)				㎎/dL
			상대체중						총콜레스테롤				㎎/dL
근·골격 및 척추									AST				U/L
눈	시력			나 안	좌： 우：				ALT				U/L
									혈 색 소				g/dL
				교 정	좌： 우：
	색각이상 유무							혈액형 검사
	안 질 환							흉부방사선 검사
귀	청 력				좌： 우：			간염검사
	귓 병							혈 압	수 축 기				㎜Hg
콧 병									이 완 기				㎜Hg
목 병								기 타
피 부 병
기 관 능 력	호 흡 기
	순 환 기
	비 뇨 기							진 찰 및 상 담	과거병력
	소 화 기								생활습관
	신 경 계								외상 및 후유증
	기 타								일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사		면허번호						검 진 일 및 검진기관		검 진 일
		의 사 명			(인)					검진기관명

학 생 구 강 검 진 표 (앞면)
학 교 명	학교		학년/반/번호		학년 반 번
성 명		성별	남 여	생년월일

구강검사 결과 및 판정
초ㆍ중ㆍ고등학교 공통 항목							중ㆍ고등학교 추가항목
우식치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		치주질환	①	없음	②	있음	치은출혈/비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한함)	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		악관절 이상	①	없음	②	있음
구내염 및 연조직질환	①	없음	②	있음	( )		고등학교 추가항목
부정교합	①	없음	②	요교정	③	교정중	치아마모증	①	없음	②	있음
구강위생 상태	①	우수	②	보통	③	개선요망
							제3대구치 (사랑니)	①	정상	②	이상	( )
그 밖의 치아 상태	①	과잉치	②	유치 잔존	③	그 밖의 치아 상태：
종합소견
종합소견							가정에서의 조치사항

판 정 치과의사	면허번호		검진일 및 검진기관	검 진 일
	의 사 명	(인)		검진기관명