[별지 제1호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오.

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질환명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?    ① 예         ② 아니오         ③ 모름

※ 흡연관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오(☞ 5번 문항으로 가세요).   ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-3번 문항으로 가세요)

4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-3. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?  (           잔)

(※ 술 종류에 관계없이 각각의 술잔으로 계산합니다.단, 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔과 같습니다)

[별지 제1호서식] <뒷면>

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. 최근 1주일간,  평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기,  보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)  ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. 최근 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은  며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ 인지기능관련 문항(만 66세, 70세와 74세 건강검진 대상자만 답하시오)

(동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에 ‘O'표시해 주십시오.

7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 최근 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

최근 일주일간 나는	①극히 드물었다. (일주일간 1일 이하)	②가끔 있었다. (일주일간 2일)	③종종 있었다. (일주일간 3~4일)	④대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상)
8-1.평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2.먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3.어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4.상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]